Приказ Министра здравоохранения Республики Казахстан от 26 августа 2021 года № ҚР ДСМ-92 «Об утверждении стандарта организации оказания акушерско-гинекологической помощи в Республике Казахстан»
https://adilet.zan.kz/rus/docs/V2100024131
Порядок организации оказания акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных условиях
14. Оказание акушерско-гинекологической помощи в амбулаторных условиях осуществляется в медицинских организациях независимо от форм собственности.
15. Врач акушер-гинеколог МО организует и оказывает акушерско-гинекологическую помощь женщинам при беременности, после родов (антенатальное и постнатальное наблюдение), диагностику и лечение гинекологических заболеваний во всех возрастных группах в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения, проводит мероприятия по укреплению репродуктивного здоровья и планированию семьи, а также профилактические осмотры и наблюдение.
16. При первом обращении женщины по поводу беременности и при желании ее сохранить, в соответствии с подпунктом 3) пункта 3 статьи 81 Кодекса, врач акушер-гинеколог после получения информированного согласия беременной женщины или ее законного представителя:
1) тщательно собирает анамнез, выясняет наличие у беременной и родственников социально-значимых заболеваний в соответствии с требованиями приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 сентября 2020 года № КР ДСМ -108/2020 "Об утверждении перечня социально значимых заболеваний" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21263) и соматических заболеваний, многоплодной беременности, рождение детей с врожденными пороками развития и наследственными заболеваниями;
2) обращает внимание на перенесенные в детстве и в зрелом возрасте заболевания (соматические и гинекологические), операции, переливания крови и ее компонентов;
3) собирает эпидемиологический анамнез;
4) при сборе анамнеза выявляет беременных с факторами "риска" по врожденной и наследственной патологии для направления к врачу по специальности "Медицинская генетика" (без ультразвукового скрининга и анализа материнских сывороточных маркеров) по следующим показаниям:
- возраст беременной женщины 37 лет и старше,
- наличие в анамнезе случаев прерывания беременности по генетическим показаниям и (или) рождения ребенка с врожденными пороками развития (далее – ВПР) или хромосомной патологией,
- наличие в анамнезе случаев рождения ребенка (или наличие родственников) с моногенным наследственным заболеванием,
- наличие семейного носительства хромосомной или генной мутации,
- наличие в анамнезе случаев мертворождения, привычного невынашивания, смерти одного и более ребенка с неясным и не установленным диагнозом, сцепленным с полом;
5) изучает особенности репродуктивной функции;
6) уточняет состояние здоровья супруга (партнера), группу крови и резус принадлежность;
7) изучает характер производства, где работают супруги (партнеры);
8) уточняет наличие вредных привычек, такие как: потребление табачных изделий, психоактивных веществ (алкоголь, наркотические средства, психотропные вещества, их аналоги, другие одурманивающие вещества) или наличие пассивного курения;
9) проводит антропометрию: измерение роста, массы тела, определение индекса массы тела, проводит общее физикальное обследование органов дыхания, кровообращения, пищеварения, мочевыводящей системы, молочных желез, осмотр ног с целью выявления варикозного расширения вен; осуществляет гинекологический осмотр шейки матки в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование;
10) после осмотра устанавливает срок беременности, осуществляет раннюю постановку на учет беременных до 12 недель в день обращения в медицинскую организацию и выявления беременности для своевременного обследования;
11) назначает первоначальный комплекс обязательного лабораторного обследования беременной: общий анализ крови, общий анализ мочи, группа крови и резус фактор, серологическое обследование на сифилис (забор крови на реакцию Вассермана), обследование на ВИЧ-инфекцию с предварительным дотестовым консультированием и получением информированного согласия на тестирование, обследование на маркеры гепатитов: HBsAg (гепатит В) и anti-HCV (гепатит С), определение глюкозы крови, исследование крови на материнские сывороточные маркеры в сроки с 11 недель 0 дней по 13 недель 6 дней беременности с первого дня последней менструации, кровь на ТОRCH инфекции, бактериологическое исследование средней порции мочи (бак посев мочи), микроскопическое исследование материала из влагалища на аэробные и факультативно–анаэробно микроорганизмы, бактериоскопия мазка из влагалища на степень чистоты, мазок на онкоцитологию, микробиологическое исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы и чувствительность к антибиотикам по показаниям;
12) направляет беременную на проведение пренатального скрининга с целью выявления группы риска по хромосомной патологии и врожденным аномалиям развития (порокам развития) внутриутробного плода:
- на ультразвуковой скрининг в первом триместре в сроки беременности с 11 недель по 13 недель 6 дней беременности;
- направляет на анализ МСМ с расчетом индивидуального генетического риска хромосомной патологии плода;
13) направляет беременных на функциональные обследования: электрокардиограмму (ЭКГ), по показаниям эхокардиограмму (ЭхоКГ), ультразвуковое исследование (УЗИ) почек;
14) направляет беременную на консультацию к стоматологу (экстренная и плановая стоматологическая помощь беременным оказывается в рамках ОСМС бесплатно) и по показаниям – к врачу отоларингологу;
15) изучает и использует возможность получения информации из регистра беременных и женщин фертильного возраста и из медицинских информационных систем о течении предыдущих беременностей, родов и ранее выявленных соматических заболеваниях;
16) обеспечивает персонифицированное ведение регистра беременных и женщин фертильного возраста с внесением в него всех данных проведенного осмотра, результатов лабораторно-диагностических исследований и консультаций;
17) все данные опроса и обследования женщины, назначения, рекомендации врач акушер-гинеколог вносит в индивидуальную карту беременной и родильницы по форме № 077/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020 (далее – форма № 077/у), в электронном формате, и в обменную карту беременной и родильницы по форме № 048/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020 (далее – форма № 048/у), которая выдается беременной при первом посещении и находится у нее на руках в течение всей беременности до родов для предъявления по месту наблюдения, при проведении консультирования профильными специалистами МО всех форм собственности, при вызове бригады скорой медицинской помощи, во время активного патронажа медицинскими работниками, при обращении для оказания стационарозамещающей помощи, организации лечения на дому (стационар на дому), при обращении в приемно-диагностические отделения МО, оказывающих круглосуточную медицинскую помощь в стационарных условиях;
18) проводит беседу об антенатальном уходе, рекомендует лечебно-профилактические мероприятия в первом триместре: прием фолиевой кислоты 0,4 мкг ежедневно в течении первого триместра;
19) дату следующего посещения назначает через 7-10 дней со дня постановки беременной на учет по беременности;
20) в день постановки беременной на учет по беременности передает данные на участок в виде записи в журнале регистрации беременных терапевтического участка; беременную направляет к терапевту, врачу общей практики и патронажной медсестре.
17. Участковый терапевт, врач общей практики проводит осмотр беременной; после сбора анамнеза, в случае выявления медицинских показаний, направляет беременную к профильным специалистам, назначает дополнительные обследования. При наличии экстрагенитальной патологии обеспечивает диспансеризацию беременной у участкового терапевта, врача общей практики и профильного специалиста. Профильный специалист обеспечивает проведение консультации беременной с выдачей подробных рекомендаций и при необходимости направляет беременную в профильное отделение для дообследования, уточнения диагноза и оказания ей медицинской помощи в стационарных условиях.
18. В течение трех рабочих дней со дня постановки беременной на учет по беременности участковая медицинская сестра/брат, акушерка/ акушер на основе универсально-прогрессивной модели патронажа проводит дородовой патронаж - универсальный пакет услуг по утвержденной общей схеме наблюдения беременных в МО при оказании ПМСП.
19. На втором приеме беременной (в течение 7-10 дней после первого посещения) после получения результатов обследования акушер-гинеколог:
1) определяет принадлежность беременной к той или иной группе с учетом факторов риска по:
- невынашиванию;
- развитию преэклампсии, эклампсии;
- задержке развития плода;
- постковидным осложнениям;
- обострению экстрагенитальных заболеваний;
- кровотечению;
- разрыву матки;
- развитию гнойно-септических осложнений;
- врожденным порокам развития и хромосомной патологии у плода;
2) составляет индивидуальный план наблюдения беременной с учетом факторов риска и с использованием современных технологий обследования матери и плода;
3) после определения факторов риска по осложнениям в течении беременности и в родах проводит дообследование в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения;
4) выясняет наличие противопоказаний к вынашиванию беременности, в соответствии с пунктом 1 Перечня медицинских и социальных показаний, противопоказаний к проведению искусственного прерывания беременности, утвержденного приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 9 октября 2020 года № ҚР ДСМ-122/2020 "Об утверждении Правил проведения искусственного прерывания беременности и перечня медицинских и социальных показаний, а также противопоказаний для проведения искусственного прерывания беременности" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21412) (далее приказ № ҚР ДСМ-122/2020).
20. Оценка состояния здоровья беременных с экстрагенитальными заболеваниями, решение вопроса о возможности вынашивания беременности и определение медицинских показаний к искусственному прерыванию беременности проводится врачебно-консультативной комиссией (в составе не менее трех врачей): руководителя организации здравоохранения, врача акушера-гинеколога, профильного специалиста, к области которого относится заболевание (состояние) беременной с выдачей медицинского заключения врачебно - консультативной комиссии по форме 026/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020.
21. Вопрос о прерывании беременности у женщин с противопоказаниями к беременности по экстрагенитальной патологии, а также по имеющимся социальным показаниям, определяется комиссионно врачебно-консультативной комиссией МО в соответствии с перечнем медицинских и социальных показаний к проведению искусственного прерывания беременности, утвержденными приказом № ҚР ДСМ-122/2020 и положением о деятельности врачебно-консультативной комиссии, утвержденным подпунктом 152-102) пункта 16 постановления Правительства Республики Казахстан от 17 февраля 2017 года № 71 "О некоторых вопросах министерства здравоохранения и национальной экономики Республики Казахстан".
При планировании беременности с наличием противопоказаний к вынашиванию беременности, в случае отказа от прерывания беременности по медицинским показаниям после проведения разъяснительной беседы о всех возможных рисках и осложнениях, женщина полностью берет на себя ответственность за все риски для здоровья самой женщины и плода последующие во время беременности и до сорока двух календарных дней после родов в соответствии с пунктом 5 статьи 81 Кодекса.
22. Дополнительные данные последующих осмотров и исследований акушер-гинеколог фиксирует в индивидуальной карте беременной и родильницы, в форме № 077/у и в обменной карте беременной и родильницы, форме № 048/у, при каждом посещении беременной врача акушера-гинеколога.
23. Врач акушер-гинеколог, как лечащий врач, оказывает акушерско-гинекологическую помощь женщинам путем:
1) диспансерного наблюдения за беременными; формирования групп с факторами акушерского и перинатального риска с целью раннего выявления осложнений беременности, родов и послеродового периода;
2) организации медицинской помощи беременным женщинам, родильницам и гинекологическим больным, независимо от их места жительства в случае их непосредственного обращения по экстренным показаниям;
3) обеспечения переоценки факторов риска при каждом посещении беременной с учетом данных проведенных осмотров и полученных результатов исследований;
4) соблюдения принципов перинатального ухода – индивидуальный подход и мультидисциплинарное ведение каждой беременной;
5) организации комиссионных мультидисциплинарных осмотров беременных женщин с факторами риска для определения дальнейшей тактики ведения беременной;
6) обеспечения обязательного трехкратного ультразвукового скрининга беременных с соблюдением сроков обследования;
7) осуществления контроля результатов пренатального скрининга и направления беременных женщин с факторами риска по результатам пренатального скрининга на медико-генетическое консультирование;
8) обеспечения обследования биологического отца ребенка на групповую и резус – принадлежность у резус-отрицательных женщин и проведение фенотипирования антигенного состава крови супружеской пары;
- при несовпадении антигенного состава крови беременной женщины и биологического отца ребенка обеспечивает обследование на наличие титра антител в крови независимо от паритета. При резус-положительной крови биологического отца ребенка и отсутствии резус-антител в крови беременной женщины, назначает введение иммуноглобулина человека антирезус Rho (D) в 28-30 недель беременности однократно в дозе 250 мкг или 1250 ME;
- после родов резус положительным ребенком каждой несенсибилизированной RhD – отрицательной женщине, после получения информированного согласия, назначает введение внутримышечно 1250 МЕ или 250 мкг в течение 72 часов;
- в случае обнаружения в крови беременной резус-антител, акушер-гинеколог обеспечивает обязательное наблюдение ее как иммунизированной и назначает определение титра антиэритроцитарных антител у изоиммунизированной беременной с динамическим контролем в течение всей беременности, проведением УЗИ плода, допплерометрии с измерением скорости кровотока в среднемозговой артерии плода;
- ведение изоиммунизированной беременной согласно рекомендациям клинического протокола диагностики и лечения "Изосерологическая несовместимость крови матери и плода";
9) организации, в случае необходимости, консультирования беременных женщин и гинекологических больных руководителем медицинской организации, заведующим отделением и врачами профильных специальностей МО;
10) определения медицинских показаний для направления беременных женщин в дневные стационары, отделения патологии беременности МО оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях, профильные МО с экстрагенитальной патологией, с соблюдением принципов регионализации перинатальной помощи;
11) направления беременных, рожениц, родильниц и гинекологических больных через портал Бюро госпитализации для получения плановой специализированной помощи с медицинским наблюдением, в том числе с применением высокотехнологичных медицинских услуг (далее – ВТМУ) в МО республиканского уровня:
- при наличии доминирующих экстрагенитальных заболеваний обеспечивает госпитализацию беременных:
- до срока 36 недель 6 дней беременности осуществляется в специализированные профильные стационары или отделения многопрофильных больниц;
- с 37 недель беременности в МО, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях;
- беременные с акушерскими осложнениями направляются в отделение патологии беременности в МО, оказывающие акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях, с учетом принципов регионализации перинатальной помощи;
12) проведения дородового обучения беременных по подготовке к родам, в том числе к партнерским родам и по подготовке семьи к рождению ребенка, информирование беременных о тревожных признаках, об эффективных перинатальных технологиях, принципах безопасного материнства, грудного вскармливания и перинатального ухода;
13) проведения экспертизы временной нетрудоспособности по беременности, родам и гинекологическим заболеваниям; выдачи листа и справки о временной нетрудоспособности по беременности, родам и гинекологическим заболеваниям в соответствии с приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 18 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-198/2020 "Об утверждении правил проведения экспертизы временной нетрудоспособности, а также выдачи листа или справки о временной нетрудоспособности" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21660).
Беременным, обучающимся в организациях образования, для освобождения от занятий выдаются справки о временной нетрудоспособности.
Проведение экспертизы временной нетрудоспособности с целью официального признания нетрудоспособности беременной женщины и ее временного освобождения от выполнения трудовых обязанностей на период заболевания проводится в соответствии с пунктом 1 статьи 89 Кодекса;
14) определение необходимости и сроков временного или постоянного перевода беременной по состоянию здоровья на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу проводится врачебно- консультативной комиссией. Для перевода беременной на легкую и не связанную с профессиональными вредностями работу врачебно-консультативной комиссией выдается врачебное заключение о переводе беременной на другую работу по форме № 074/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020;
15) организации ежедневного приема беременных женщин и гинекологических больных каждым врачом акушерско – гинекологического участка;
16) предоставление психологической, юридической помощи беременным женщинам, родильницам и гинекологическим больным;
17) проведения мероприятий в области информирования и повышения санитарной культуры населения по различным аспектам здорового образа жизни, сохранения репродуктивного здоровья женщин, подготовке к материнству, грудному вскармливанию, планированию семьи, профилактике абортов и инфекций, передаваемых половым путем, в том числе ВИЧ-инфекции и социально-значимых заболеваний;
18) консультирования и оказания услуг по вопросам планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья;
19) профилактики и выявления инфекций, передаваемых половым путем (далее – ИППП) для направления к профильным специалистам;
20) внедрения в практику современных безопасных диагностических и лечебных технологий, мер профилактики и реабилитации больных с учетом принципов доказательной медицины;
21) выполнения санитарно-противоэпидемических (санитарно-профилактических) мероприятий для обеспечения безопасности персонала и пациентов, предотвращения распространения инфекции;
22) проведения образовательной работы с населением, врачами и акушерками в следующих формах: индивидуальные и групповые беседы, лекции, витражи, публикации в печатных и электронных средствах массовой информации (телевидение, радио и интернет). Проведение образовательной работы осуществляется совместно с центрами формирования здорового образа жизни. Учет проделанной работы ведется в журнале учета мероприятий формирования здорового образа жизни по форме № 030/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020;
23) взаимодействия с медицинскими организациями всех регионов, страховыми медицинскими компаниями, негосударственными организациями и региональными филиалами ФОМС;
24) организации ведения учетной и отчетной документации, предоставления отчетов о деятельности в установленном порядке, сбора данных для регистров, ведение которых предусмотрено законодательством; проведения анализа показателей работы акушерско-гинекологического участка (кабинета), подразделений, статистического учета, оценки эффективности и качества медицинской помощи;
25) соблюдения требований приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 11 августа 2020 года № ҚР ДСМ – 96/2020 "Об утверждении Санитарных правил "Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21080).
24. Организация пренатального скрининга направленного на раннее выявление и диагностику хромосомной патологии и ВПР плода для предупреждения рождения детей с тяжелыми летальными, не поддающимися лечению и коррекции генетическими, хромосомными и анатомические нарушениями осуществляет:
1) пренатальное обследование, включающее проведение:
- массового ультразвукового скрининга беременных женщин;
- анализа МСМ для комбинированного теста первого триместра;
- медико-генетического консультирование;
- ИПД хромосомной и моногенной патологии плода (ИПД для исключения хромосомной и моногенной патологии плода);
- проведение пренатального консилиума;
- мониторинга эффективности пренатального скрининга;
- предоставления отчетных данных в уполномоченный орган по случаям рождения детей с хромосомной патологией и ВПР;
2) мероприятия первого этапа пренатального скрининга включают:
- сбор анамнеза;
- обеспечение проведения ультразвукового скрининга плода первого, второго и третьего триместров в определенные сроки беременности;
- направление на анализ крови МСМ первого триместра;
- формирование группы беременных женщин с факторами "риска" по врожденной и наследственной патологии и направление данной группы на второй этап пренатального скрининга;
3) на первом этапе пренатального скрининга врач по специальности "Акушерство и гинекология" или "Общая медицина" на первичном приеме беременных женщин:
- проводит сбор анамнеза, формирование группы беременных женщин с факторами "риска" по врожденной и наследственной патологии. Беременные женщины с факторами "риска" по врожденной и наследственной патологии непосредственно направляются к врачу по специальности "Медицинская генетика" (без ультразвукового скрининга и анализа МСМ) по следующим показаниям: возраст беременной женщины 37 лет и старше, наличие в анамнезе случаев прерывания беременности по генетическим показаниям и (или) рождения ребенка с ВПР или хромосомной патологией, наличие в анамнезе случаев рождения ребенка (или наличие родственников) с моногенным наследственным заболеванием, наличие семейного носительства хромосомной или генной мутации, наличие в анамнезе случаев мертворождения, привычного невынашивания, смерти одного и более ребенка с неясным и не установленным диагнозом, сцепленным с полом;
- направляет на ультразвуковой скрининг в первом, втором и третьем триместрах беременности;
- направляет на анализ МСМ с расчетом индивидуального генетического риска хромосомной патологии плода;
4) на первом этапе пренатального скрининга врач по специальности "Акушерство и гинекология" или "Общая медицина" при повторной явке беременной женщины с результатами пренатального скрининга направляет ее на консультацию к врачу по специальности "Медицинская генетика" по следующим критериям:
- обнаружение ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) выявление анатомических аномалий развития плода при проведении ультразвукового скрининга первого, второго и третьего триместров;
- выявление высокого индивидуального генетического риска хромосомной патологии плода (1:150 и ниже) после проведения комбинированного теста первого триместра;
- наличие возрастного фактора женщины 37 лет, мужчины 40 лет;
5) на первом этапе беременные женщины после ультразвукового скрининга первого триместра (не позднее 1-3 календарных дней) направляются на анализ МСМ при комбинированном тесте первого триместра в сроки с 11 недель 0 дней по 13 недель 6 дней беременности с первого дня последней менструации;
6) забор, маркировка и доставка образца крови беременной женщины в медицинские организации, осуществляющих анализ МСМ и расчет комбинированного риска, осуществляется по алгоритму забора, маркировки, доставки образца крови беременной женщины согласно приложению 3 к настоящим Стандарту;
7) сыворотка крови или сухие пятна крови беременных женщин направляются организациями здравоохранения, проводившими первый этап пренатального скрининга, на второй этап пренатального скрининга в срок не позднее 36 часов после забора крови.
Анализ МСМ из сыворотки крови или сухих пятен крови и расчет комбинированного риска выполняется в МО, имеющих лицензию на медицинскую деятельность по подвиду "Лабораторная диагностика";
8) обследование беременных женщин на первом этапе пренатального скрининга включает трехкратный ультразвуковый скрининг, результаты которого заполняются в утвержденные формы (вкладные листы "Протокол ультразвукового исследования в первом триместре беременности" и "Протокол ультразвукового исследования во втором и третьем триместрах беременности" к медицинским картам, утвержденным приказом № ҚР ДСМ-175/2020, врачами по специальности "Лучевая диагностика" (ультразвуковая диагностика), прошедшими повышение квалификации по проведению скринингового ультразвукового исследования при беременности) в следующие сроки беременности:
- с 11 недель по 13 недель 6 дней беременности;
- с 19 недель по 21 недели 0 дней беременности;
- с 30 недель по 32 недели 0 дней беременности;
9) при выявлении ультразвуковых маркеров хромосомной патологии и (или) ВПР плода при проведении ультразвукового скрининга на первом этапе пренатального скрининга беременная женщина направляется на второй этап пренатального скрининга к врачу по специальности "Медицинская генетика" с целью определения показаний для повторного проведения ультразвукового исследования плода и (или) проведения ИПД и (или) проведения мультидисциплинарного прентального консилиума с целью решения вопроса о целесообразности пролонгирования беременности.
В данном случае допускается проведение консультации с использованием дистанционных медицинских услуг, врачом по специальности "Медицинская генетика" и (или) дистанционного мультидисциплинарного пренатального консилиума субъектов (объектов) здравоохранения, оказывающих услуги родовспоможения, на областном уровне;
10) информация о прохождении и результатах ультразвукового скрининга первого, второго, третьего триместров и комбинированного теста первого триместра вносится врачом по специальности "Акушерство и гинекология" или "Общая медицина" или средним медицинским работником по специальности "Акушерское дело" в информационную подсистему "Регистр беременных и женщин фертильного возраста" электронного портала "Регистр прикрепленного населения";
11) мероприятия пренатального скрининга на втором этапе включают:
- медико-генетическое консультирование беременных женщин группы "риска" по рождению детей с врожденными и наследственными заболеваниями;
- проведение подтверждающего ультразвукового исследования консилиумом врачей, не менее трех по специальности "Лучевая диагностика" и "Медицинская генетика;
- анализ МСМ для комбинированного теста первого триместра;
- проведение ИПД по показаниям;
- проведение цитогенетического, молекулярно-цитогенетического и (или) молекулярно-генетического исследования плодового материала;
- проведение пренатального консилиума;
- заполнение учетных и отчетных форм;
- мониторинг эффективности пренатального скрининга на основании данных выходных форм системы "Регистр беременных и женщин фертильного возраста".
12) Расчет индивидуального генетического риска при комбинированном тесте первого триместра основан на:
- измерении ультразвуковых маркеров (толщина воротникового пространства, длина носовых костей, копчико-теменного размера);
- анализе МСМ (связанный с беременностью плазменный протеин А (PAPP-A) и свободная b-единица хорионического гонадотропина (b-ХГЧ)) с использованием максимального числа величин отношений правдоподобия (популяционные отличия, вес и этническая принадлежность матери, курение, наличие сахарного диабета, многоплодие, применение вспомогательных репродуктивных технологий);
13) на втором этапе пренатального скрининга при проведении комбинированного теста первого триместра и выявлении высокого индивидуального генетического риска хромосомной патологии у беременной женщины (1:150 и ниже) врачом по специальности "Акушерство и гинекология" назначается консультация врача по специальности "Медицинская генетика" для решения вопроса о проведении ИПД.
В данном случае допускается проведение дистанционных консультации врача по специальности "Медицинская генетика";
14) после ИПД при выявлении хромосомных или моногенных наследственных заболеваний плода результат ИПД вносится врачом по специальности "Акушерство и гинекология" или "Общая медицина" или средним медицинским работником по специальности "Акушерское дело" в информационную подсистему "Регистр беременных и женщин фертильного возраста" электронного портала "Регистр прикрепленного населения";
15) при наличии ВПР плода врачи по специальности "Акушерство и гинекология" и "Медицинская генетика" направляет беременную женщину на проведение пренатального консилиума в любые сроки беременности;
16) В зависимости от заключения пренатального консилиума беременная женщина направляется:
- на прерывание беременности по генетическим показаниям и при тяжелых ВПР плода с патологоанатомической верификацией диагноза;
- на пролонгирование беременности с рекомендациями о сроке, методе, и месте родоразрешения и последующей тактике ведения новорожденного.
25. Средние медицинские работники (акушеры, фельдшеры, медицинские сестры и (или) братья) оказывают медицинскую доврачебную помощь женщинам вовремя и вне беременности, включающую:
1) самостоятельный прием и медицинский осмотр с целью определения состояния здоровья пациента, выявления заболеваний и осложнений беременности;
2) оказание неотложной и экстренной доврачебной медицинской помощи беременным, родильницам и женщинам фертильного возраста при состояниях, угрожающих жизни и здоровью женщины, в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения;
3) динамическое наблюдение за беременными с хроническими заболеваниями совместно с участковыми врачами и профильными специалистами;
4) выполнение назначений врача акушер-гинеколога в соответствии с функциональными обязанностями;
5) самостоятельное ведение физиологической беременности и патронаж беременных и родильниц на основе универсально – прогрессивной модели со своевременным предоставлением направлений и рекомендаций в соответствии с клиническим протоколом диагностики и лечения;
6) медицинское обслуживание на дому беременных, родильниц, гинекологических больных и группы женщин фертильного возраста (далее – ЖФВ) социального риска, универсальное (обязательное) патронажное наблюдение беременной женщины в сроки до 12 недель и 32 недели беременности, прогрессивный подход или патронажное наблюдение беременных женщин, у которых были выявлены риски медицинского или социального характера, представляющие угрозу для их жизни, здоровья и безопасности по схеме универсально-прогрессивной модели патронажа беременных;
7) предоставление консультативных услуг по планированию семьи и охране репродуктивного здоровья;
8) внесение данных в подсистему "Регистр беременных и женщин фертильного возраста" электронного портала "Регистр прикрепленного населения" с целью автоматизированного ведения групп беременных и ЖФВ и мониторинга показателей состояния здоровья беременных и ЖФВ.
26. Направление беременных женщин на занятия в школы подготовки к родам необходимо начать с момента постановки на учет по беременности.
27. Разделы дородового ухода, потребности будущей матери, потребности младенца, предвестники родов, тревожные признаки во время беременности, физиология родов, техника дыхания в родах, облегчение боли в родах, релаксация, выбор положения во время схваток и родов, роль и помощь партнера в родах, уход за новорожденным, грудное вскармливание, послеродовая контрацепция включаются в программы занятий при подготовке беременных к родам. Занятия по подготовке беременных и их партнеров к родам проводятся медицинскими работниками, прошедшими специальную подготовку.
28. План занятий, график и методика проведения занятий в школе подготовке беременных к родам утверждаются руководителем медицинской организации.
29. Индивидуальная карта беременной и родильницы по форме № 077/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ–175/2020, ведется в электронном формате, в МИС врачом акушером -гинекологом.
30. Обязательное патронажное наблюдение предоставляется всем беременным женщинам средним медицинским работником на дому в установленные сроки беременности согласно универсально –прогрессивной модели патронажа беременных.
31. Патронажи беременных и родильниц осуществляют участковые терапевты, врачи общей практики, участковые педиатры, акушерки и медицинские сестры и (или)братья.
32. Беременные женщины, не явившиеся на прием в течение трех дней после назначенной даты, подлежат патронажу на дому акушеркой или патронажной медицинской сестрой, которая имеет при себе тонометр, термометр и стетоскоп. Данные о результатах патронажного посещения заносятся акушеркой или патронажной медицинской сестрой в форму № 077/у и в форму № 048/у.
33. При выявлении умеренного риска (в том числе проблем с грудным вскармливанием, затруднений с навыками гигиены) средний медицинский работник проводит работу самостоятельно или совместно с участковым врачом. В случае высокого риска (жестокое обращение, насилие, инвалидность женщины), когда семья нуждается в социальном сопровождении, сведения передаются социальному работнику, психологу и секторов при необходимости (образования, социальной защиты, внутренних дел, местных исполнительных органов, неправительственных организаций).
34. В случае смены беременной места жительства дальнейшее наблюдение осуществляется врачом или акушеркой по месту фактического проживания. Запись об отъезде беременной фиксируется в медицинской документации (форма № 077/у и форма № 048/у). Передача сведений о переезде беременной осуществляется в местные органы государственного управления здравоохранением областей, городов республиканского значения и столицы, регионов и в МО по месту прибытия беременной телефонограммой и на электронную почту с указанием точных паспортных данных, адреса прибытия, ИИН, контактов беременной и ее родственников.
35. В сроке беременности 30 недель врач акушер-гинеколог обеспечивает комплекс обязательного повторного обследования: общий анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, серологическое обследование на сифилис (забор крови на реакцию Вассермана), обследование на наличие ВИЧ-инфекции повторно беременным в сроке 28-30 недель беременности с предварительным дотестовым консультированием и получением информированного согласия на тестирование, согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 27 ноября 2020 года № ҚР ДСМ-211/2020 "Об утверждении правил обязательного конфиденциального медицинского обследования на наличие ВИЧ-инфекции" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов за под № 21692), микроскопическое исследование материала из влагалища на степень чистоты, общий анализ мочи, консультацию терапевта, направляет беременную на ультразвуковой скрининг третьего триместра с 30 недель по 32 недели 6 дней беременности.
36. Допплерометрия сосудов фетоплацентарного комплекса и функциональные методы диагностики (кардиотокография, определение биофизического профиля) плода проводятся беременным по показаниям и в соответствии с клиническими протоколами диагностики и лечения.
37. В сроке беременности 36 недель беременная направляется на третье серологическое обследование беременной на сифилис (забор крови на реакцию Вассермана), в сроке беременности 37 недель проводится микроскопическое исследование материала из влагалища на степень чистоты.
38. В сроке беременности 36 недель комиссионным осмотром врачей акушеров-гинекологов с заведующей акушерско-гинекологического отделения или региональными акушер-гинекологами и по показаниям профильных специалистов, беременным с факторами риска, определяется предполагаемый метод и уровень родоразрешения.
39. В сроке беременности 38-40 недель проводится повторный комиссионный осмотр беременных с факторами риска совместно с заведующим акушерско-гинекологического отделения, врачами акушерами - гинекологами и при необходимости профильными специалистами, с целью пересмотра плана ведения беременности и решения вопроса о методе, уровне родоразрешения, плановой госпитализации.
40. Плановая госпитализация беременных в стационар осуществляется по показаниям по направлению специалистов ПМСП или организации здравоохранения через портал Бюро госпитализации с определением даты госпитализации врачом стационара.
41. Со срока беременности 37 недель и до родов (учитывая срок действия ПЦР теста) врач акушер-гинеколог, участковый терапевт, врач общей практики обеспечивают обследование беременных на РНК SARS Cov-2 методом ПЦР- забор материала из верхних дыхательных путей (мазок из зева и носоглотки).
42. Направление беременных и рожениц на родоразрешение регистрируется в листе ожидания Портала бюро госпитализации со срока 37 недель беременности с учетом уровня регионализации перинатальной помощи. По данному направлению осуществляется госпитализация женщин и окончательная дата госпитализации определяется в день поступления в стационар.
43. Медицинское обслуживание родильниц на дому (патронаж) после неосложненных родов проводится акушеркой или медицинской сестрой в первые трое суток после выписки ее из МО родовспоможения. При осложненном течении послеродового периода патронаж проводится врачом акушер-гинекологом или ВОП.
44. Активному посещению подлежат родильницы, прибывшие на обслуживаемую территорию по сведениям, поступившим из МО, оказывающих акушерско-гинекологическую помощь в стационарных условиях (телефонное или письменное извещение).
45. Во время патронажа осуществляются опрос, объективный осмотр родильницы, измерение артериального давления, пульса, температуры, осмотр и пальпация области молочных желез и живота, оценка выделений из половых путей и диуреза. С родильницей проводится разъяснительная работа по возможности наступления новой беременности в период грудного вскармливания, планированию семьи и средствах контрацепции, а также по срокам обращения в консультацию для подбора контрацепции.
46. Посещение родильницей врача акушер-гинеколога акушерско-гинекологического отделения (кабинета) проводится на десятые и тридцатые сутки после родов. На приеме проводится измерение температуры, артериального давления, пульса, объективный осмотр, осмотр молочных желез, пальпация матки через переднюю брюшную стенку, осмотр наружных половых органов и оценка выделений и физиологических отправлений. Осмотр с использованием гинекологических зеркал, вагинальное исследование, а также назначение лабораторных исследований производятся по показаниям.
47. В случае неявки родильницы на прием в указанные сроки, средний медицинский работник проводит патронажное посещение и осмотр на дому.
48. Выписка из истории родов, данные опроса, осмотра и специальных обследований родильницы заносятся в форму 077/у.
49. Все формы № 077/у до конца послеродового периода (42 дня) хранятся в картотеке "родильницы". По окончании послеродового периода в форме № 077/у оформляется послеродовый эпикриз с указанием метода контрацепции и даты флюорографии.
50. Диспансеризация родильниц с факторами риска, после осложненных родов, перенесенных критических состояний во время беременности, в родах и послеродовом периоде, оперативных вмешательств, случаев мертворождения плодов или ранней и поздней неонатальной смерти новорожденных, проводится в течение одного года совместно с профильными специалистами в МО по месту прикрепления. Координировать работу по диспансеризации родильниц с факторами риска, после осложненных родов, перенесенных критических состояний во время беременности, в родах и послеродовом периоде, оперативных вмешательств, перинатальных потерь в течение одного года в кабинете катамнеза с созданием базы данных.
51. После осложненных родов, перенесенных критических состояний, массивных акушерских кровопотерь, оперативных вмешательств, перинатальных потерь осуществляется медицинская реабилитация в соответствии с Правилами оказания медицинской реабилитации, утвержденных приказом Министра здравоохранения Республики Казахстан от 7 октября 2020 года № ҚР ДСМ-116/2020 "Об утверждении Правил оказания медицинской реабилитации" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21381).
52. Медицинская реабилитация после осложненных родов, перенесенных критических состояний, массивных акушерских кровопотерь, оперативных вмешательств, перинатальных потерь осуществляется при лечении основного заболевания, а также после острых состояний, хирургических вмешательств при хронических заболеваниях и (или) состояниях пациентам с ограничением жизнедеятельности, нарушением функций и структур с учетом реабилитационного потенциала.
53. Уровень оказания медицинской реабилитации определяется с участием мультидисциплинарной группы специалистов, в зависимости от нозологии, степени тяжести состояния пациента и нарушений биосоциальных функций на основе критериев международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья – классификация компонентов здоровья, ограничений жизнедеятельности и функционирования (МКФ) согласно шкале реабилитационной маршрутизации.
54. Медицинская реабилитация оказывается:
1) в рамках ГОБМП при лечении основного заболевания;
2) в системе ОСМС по перечню заболеваний по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем 10 пересмотра;
3) на платной основе за счет собственных средств граждан, средств добровольного медицинского страхования, средств работодателей и источников, не запрещенных законодательством Республики Казахстан.
55. Ежегодное обследование ЖФВ участковым врачом акушер-гинекологом, врачом общей практики (далее – ВОП), терапевтом проводится для своевременного выявления экстрагенитальной, гинекологической патологии и взятия на диспансерный учет согласно приказа Министра здравоохранения Республики Казахстан от 23 октября 2020 года № ҚР ДСМ-149/2020 "Об утверждении правил организации оказания медицинской помощи лицам с хроническими заболеваниями, периодичности и сроков наблюдения, обязательного минимума и кратности диагностических исследований" (зарегистрирован в Реестре государственной регистрации нормативных правовых актов под № 21513) (далее – приказ № ҚР ДСМ-149/2020).
56. Все данные обследования женщины, манипуляции и операции, назначения и рекомендации записываются врачом акушер-гинекологом в медицинскую карту амбулаторного пациента по форме № 052/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020.
57. При установлении окончательного диагноза решается вопрос о лечении и диспансерном наблюдении за пациентом, согласно клиническим протоколам диагностики и лечения. На каждую женщину, подлежащую диспансерному наблюдению, заполняется контрольная карта диспансерного наблюдения по форме № 055/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020.
58. Малые гинекологические операции и манипуляции проводятся при отсутствии противопоказаний амбулаторно: биопсия шейки матки, аспирация (шприцем) содержимого полости матки для цитологического исследования, диатермокоагуляция и (или) эксцизия шейки матки, криотерапия, лазеротерапия и радиоволновая коагуляция, вакуум-аспирация (безопасный аборт), медикаментозный аборт, введение и удаление внутриматочных контрацептивов. Малые гинекологические операции регистрируются в форме учета операций/ манипуляций, по форме 019/у, утвержденной приказом № ҚР ДСМ-175/2020.
59. Женщине, которой назначено лечение в стационарных условиях, в экстренных случаях выдается направление на госпитализацию, в случае плановой госпитализации направление выдается через Портал бюро госпитализации. Акушеркой участка производится запись в медицинскую карту амбулаторного пациента (форма № 052/у) о фактической госпитализации женщины.
60. При обращении беременной женщины за направлением для искусственного прерывания беременности, после определения срока беременности и отсутствии медицинских противопоказаний к искусственному прерыванию беременности (аборта), врач акушер-гинеколог МО амбулаторно-поликлинической помощи разъясняет опасность и вред прерывания беременности, проводит консультирование по вопросам охраны репродуктивного здоровья и индивидуального подбора современных средств и методов контрацепции, назначает необходимое обследование согласно клиническому протоколу диагностики и лечения. Госпитализация для искусственного прерывания беременности (аборта) производится через портал Бюро госпитализации, согласно приказу № ҚР ДСМ-122/2020.
61. Участковый врач совместно с акушер-гинекологами координирует работу по предупреждению искусственных прерываний беременностей (абортов), индивидуальному подбору современных методов контрацепции, обучению женщин по использованию современных методов контрацепции, подбору постоянного эффективного метода контрацепции у женщин с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, по предупреждению искусственного прерывания беременностей (абортов) и подбору постоянного эффективного метода контрацепции у девочек – подростков- в кабинете планирования семьи.